COMMENT

PRESCRIRE DU CANNABIS MÉDICAL

Même si un médecin souhaite prescrire du cannabis médical à un patient, ce médecin peut encore avoir beaucoup de questions sur le cannabis médical. Découvrez comment le cannabis médical est utilisé par les patients et l’impact que cela peut avoir sur le processus de prescription.

La dose idéale de cannabis médical doit toujours être déterminée individuellement en fonction de nombreux facteurs, notamment la teneur en THC du produit de cannabis médical, la voie d’administration choisie et la pathologie du patient. En règle générale, la dose optimale est la plus faible dose permettant de contrôler les symptômes du patient sans effets indésirables. Pour atteindre cet objectif, [vous pouvez / le médecin peut] demander au patient de commencer par une faible dose et de l’augmenter en fonction du titrage proposé. Cela peut permettre une meilleure tolérance. Des patients différents peuvent nécessiter ou tolérer des doses différentes.

Pour les patients qui prennent du cannabis médical sous forme orale, la recommandation est de commencer par une dose quotidienne totale de 2,5mg de THC (ou 1,25mg pour les patients fragiles), généralement le soir.1 Pour le cannabis médical inhalé, il existe une plus grande variabilité en fonction de la profondeur ou du type d’inhalation, de sorte que la dose doit être soigneusement personnalisée. Cependant, le point de départ se situe généralement entre 25mg et 100mg de fleur séchée inhalée par jour.2

Pour le cannabis médical sous forme orale (par exemple en capsule), il est recommandé d’augmenter la dose quotidienne totale par tranches de 2,5mg de THC tous les deux jours.1 Si un patient commence avec 2,5mg de THC le premier jour, cela signifie qu’il passerait à 5 mg de THC le troisième jour. Si un patient suit ce schéma, il doit s’assurer de ne pas dépasser 40mg de THC par jour, ou une dose plus faible respectant l’équilibre entre effets positifs et négatifs dans sa situation. Selon les données disponibles, la dose quotidienne moyenne pour une administration orale est d’environ 15mg de THC. Si la préparation orale ne contient pas de THC (dominante CBD), les patients peuvent commencer avec environ 50mg de CBD le premier jour, puis augmenter par paliers de 50mg par jour, jusqu’à un maximum d’environ 1400mg par jour.

Pour le cannabis médical inhalé, la variabilité est beaucoup plus grande, notamment en fonction du type d’inhalation, de sorte que la dose doit être soigneusement personnalisée. Cependant, la recommandation est d’augmenter la dose quotidienne totale de fleurs séchées par paliers de 100mg chaque jour.2 Si un patient commence avec 100mg le premier jour, cela signifie qu’il passerait à 200mg le deuxième jour (100mg deux fois par jour), et ainsi de suite. Selon les données disponibles, la dose quotidienne moyenne pour l’administration par inhalation est d’environ 500mg à 1500mg de fleur séchée, la dose maximale recommandée étant d’environ 3000mg de fleur séchée par jour.

La pharmacocinétique (PK) des cannabinoïdes diffère selon la voie d’administration.1 La biodisponibilité du THC par inhalation se situe entre 20% et 30% et varie en fonction de la profondeur et de la durée de l’inhalation. La biodisponibilité du CBD inhalé est similaire à celle du THC, avec une biodisponibilité estimée allant de 11% à 45%.3 Le THC provenant du cannabis médical inhalé atteint un pic de concentration dans le sang au bout de 5 à 10 minutes, et environ 10% du pic de concentration subsiste 1 heure après l’inhalation.3 L’inhalation entraîne une exposition d’environ 33% du métabolite 11-OH-THC, par rapport à l’administration orale. Ceci est crucial car ce métabolite est un agoniste plus puissant au niveau du récepteur CB1 et produit un effet psychoactif plus prononcé que le THC.

La biodisponibilité orale du THC se situe normalement entre 10% et 20% et varie en fonction de la prise alimentaire.3 Les repas riches en graisses sont associés à un taux d’absorption plus élevé. La biodisponibilité orale est faible en raison de la solubilité élevée des lipides et du métabolisme de premier passage hépatique. Les paramètres pharmacocinétiques du CBD oral sont similaires à ceux du THC, avec une biodisponibilité orale estimée à 6%. Le THC provenant du cannabis médical oral atteint un pic de concentration dans le sang au bout de 3 à 4 heures, et environ 30% du pic de concentration subsiste 12 heures après l’ingestion.3

Le THC et le CBD sont tous deux métabolisés par le système du cytochrome P450 (CYP). CYP2C9, CYP2C19 et CYP3A4 sont les principales enzymes du métabolisme du THC, tandis que le CYP2C19 et CYP3A4 sont les principales enzymes du métabolisme du CBD. Les deux cannabinoïdes sont principalement excrétés par les fèces, et dans une moindre mesure par l’urine. Comme pour le THC, la demi-vie d’élimination du CBD est estimée à environ 2 à 5 jours après administration orale.3-5

L’alimentation affecte la pharmacocinétique du THC et du CBD.5 D’après les études, un repas riche en graisses et en calories entraîne un retard appréciable du Tmax, une augmentation de la Cmax et une augmentation de l’exposition totale (ASC: aire sous la courbe), par rapport à l’état de jeûne. Il est donc recommandé aux patients de toujours prendre leur produit médicinal oral à base de cannabis dans les mêmes conditions afin d’assurer la stabilité du profil pharmacocinétique.

Non. À vrai dire, fumer n’est pas recommandé.1,2 Il existe de nombreuses façons d’inhaler ou d’ingérer le cannabis médical. Par exemple, au lieu d’être fumé, le cannabis médical peut être inhalé à l’aide d’un vaporisateur. Le vaporisateur est non seulement plus sûr, puisque le patient n’inhalera pas un produit résultant de la combustion de la fleur séchée, mais il est également plus précis du point de vue du dosage.

La procédure Foltin est un bon point de départ.5 Elle comporte quatre points clés:

  • Recommander une température de vaporisation de 190ºC ou plus5
  • Lorsque le vaporisateur est prêt, inhaler par l’embout buccal pendant 5 secondes6
  • Garder la vapeur dans les poumons pendant 10 secondes6
  • Expirer et attendre 10 à 20 minutes entre les inhalations

Une procédure standardisée garantira une administration plus sûre et réduira l’inter- et l’intra-variabilité entre les patients et les administrations.

Un vaporisateur est un appareil qui chauffe le cannabis médical sous forme de fleurs séchées. Il utilise une température inférieure à celle d’une flamme nue, ce qui permet aux patients d’inhaler le cannabis sous forme de vapeur, plutôt que de fumée. L’inhalation permet aux cannabinoïdes contenus dans la plante d’être volatilisés par la chaleur, de pénétrer dans la circulation sanguine et d’atteindre le cerveau plus rapidement, ce qui procure un soulagement rapide des symptômes. En outre, la vaporisation évite la combustion et réduit la présence d’irritants potentiellement dangereux qui peuvent être contenus dans la fumée de cannabis.

En général, le cannabis médical par inhalation agit plus rapidement mais moins longtemps, il est donc plus approprié pour les symptômes aigus épisodiques. À l’inverse, le cannabis médical oral met généralement plus de temps à agir, mais son action dure plus longtemps, de sorte qu’il est plus approprié pour les affections chroniques.

Il existe un potentiel d’interactions médicamenteuses avec les cannabinoïdes.4 Une interaction pharmacodynamique peut se produire lors de l’administration en concomitance de médicaments antispastiques, car une réduction du tonus musculaire peut se produire, entraînant un risque accru de chutes et de blessures.

Des interactions pharmacodynamiques, conduisant à des effets sur le SNC (par exemple, étourdissements, confusion, sédation, somnolence) peuvent se produire lorsque le cannabis médical est pris en concomitance avec des médicaments ayant des effets similaires sur le système nerveux central, tels que les dépresseurs du SNC.3

Le THC et le CBD sont tous deux métabolisés par le système du cytochrome P450 (CYP). CYP2C9 et CYP3A4 sont les principales enzymes du métabolisme du THC, tandis que le CYP2C19 et CYP3A4 sont les principales enzymes du métabolisme du CBD.4,5 Les inhibiteurs de ces enzymes peuvent augmenter, tandis que les inducteurs peuvent diminuer, l’exposition systémique des cannabinoïdes et/ou de leur métabolite actif entraînant une augmentation des effets indésirables ou une perte d’efficacité du cannabis médical.

Les médecins doivent surveiller l’augmentation potentielle des effets indésirables liés aux cannabinoïdes lorsque le cannabis médical est administré en concomitance avec des inhibiteurs du CYP2C9 (par exemple, amiodarone, fluconazole), du CYP2C19 (par exemple, kétoconazole, isoniazide) et du CYP3A4 (par exemple, kétoconazole, itraconazole, clarithromycine, ritonavir, érythromycine).2,5 De même, les médecins doivent surveiller l’efficacité potentiellement réduite du cannabis médical lorsqu’il est administré en concomitance avec des inducteurs du CYP2C9, du CYP2C19 ou du CYP3A4 (par exemple, rifampicine, rifabutine).2,5 Enfin, les médecins doivent surveiller l’augmentation potentielle des effets indésirables associés aux substrats du CYP2C9, du CYP2C19 ou du CYP3A4 (par exemple, clarithromycine, érythromycine) lorsque le cannabis médical est administré en concomitance avec ceux-ci.5

Il existe également des interactions potentielles avec les principes actifs fortement liés aux protéines et le THC.3

La décision de commencer ou d’arrêter la prise d’un médicament appartient au médecin prescripteur, en concertation avec le patient. Néanmoins, de nombreuses études montrent que les patients qui commencent à prendre du cannabis médical pour diverses douleurs finissent par arrêter ou réduire leur dose d’opioïdes.

Les données précliniques montrent une quantité raisonnable de données probantes suggérant une interaction fonctionnelle entre les systèmes cannabinoïde et opioïde, bien que des recherches supplémentaires soient nécessaires pour comprendre précisément comment les deux systèmes communiquent entre eux. Une revue systématique récente et une méta-analyse d’études précliniques examinant la force des données probantes existantes pour l’effet « d’épargne morphinique » des cannabinoïdes dans le contexte de l’analgésie ont conclu qu’il y avait un effet d’épargne morphinique significatif entre la morphine et le THC lorsqu’ils sont administrés en concomitance, bien qu’il y ait une hétérogénéité significative dans les données.7

Une série de cas cliniques et des données épidémiologiques, comme des enquêtes auprès de patients autorisés à consommer du cannabis médical, ont montré que les opioïdes représentaient plus de 40% des médicaments substitués chez les patients utilisant du cannabis médical contre la douleur.8,9 Dans une autre étude, plus de 70% des patients atteints de douleurs chroniques, qui ont déclaré substituer un ou plusieurs médicaments par du cannabis médical, ont déclaré substituer des opioïdes.10

Le cannabis médical peut influer sur la capacité du patient à rester alerte, à conduire ou à manœuvrer de la machinerie lourde.2,5 Le patient doit comprendre les effets du produit de cannabis médical et de sa posologie sur ses fonctions et sa capacité à rester alerte avant de conduire, de manœuvrer des machines ou d’entreprendre d’autres activités dangereuses. Les patients doivent éviter de conduire jusqu’à ce qu’ils atteignent une dose stable.2

En France, il est actuellement illégal de conduire avec plus de 1 nanogramme de THC par millilitre dans le sang.11 Les patients doivent connaitre la quantité légale de THC et se conformer aux règles et réglementations locales avant de conduire. Le patient doit attendre au moins 3 heures après l’inhalation de cannabis médical, et jusqu’à 8 heures en cas d’effets psychotropes. En revanche, le patient doit attendre au moins 6 heures après l’ingestion de cannabis médical, et jusqu’à 8 heures en cas d’effets psychotropes.2

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