UTILIZZO DELLA CANNABIS MEDICA

Il dosaggio ideale di cannabis terapeutica dovrebbe essere sempre determinato per ogni paziente in base a molti fattori, tra cui il contenuto di THC del prodotto a base di cannabis terapeutica, la via di somministrazione selezionata e le condizioni mediche specifiche del paziente. Come regola generale, la dose ottimale è la dose più bassa in grado di controllare i sintomi di un paziente senza effetti collaterali. Per raggiungere questo obiettivo, un medico può chiedere al paziente di iniziare con una dose bassa e di aumentare la titolazione secondo uno schema di titolazione proposto. Ciò può consentire una migliore tollerabilità. Pazienti diversi possono richiedere o tollerare dosi diverse.

Per i pazienti che assumono forme orali di cannabis terapeutica, la raccomandazione è di iniziare con una dose totale giornaliera di 2,5 mg di THC (o 1,25 mg per i pazienti fragili), generalmente assunta la sera. ¹ Per i pazienti che necessitano di cannabis terapeutica inalata, c’è una maggiore variabilità in base alla profondità o al tipo di inalazione, quindi il dosaggio deve essere altamente individualizzato. Tuttavia, un punto di partenza generale può essere compreso tra 25 mg e 100 mg di fiori essiccati inalati al giorno ^.2

La farmacocinetica (PK) dei cannabinoidi varia a seconda della via di somministrazione. ¹ La biodisponibilità inalatoria del THC varia tra il 20% e il 30% e varia a seconda della profondità e della durata dell’inalazione. La biodisponibilità del CBD inalato è simile a quella del THC, con una biodisponibilità stimata che va dall’11% al 45%.³ Il THC della cannabis terapeutica inalata raggiunge un picco di concentrazione nel sangue in circa 5-10 minuti, con circa il 10% del picco di concentrazione rimanente. un’ora dopo l’inalazione. ³

L’inalazione comporta un’esposizione di circa il 33% del metabolita 11-OH-THC, rispetto alla somministrazione orale. Questo è fondamentale in quanto questo metabolita è un agonista più potente del recettore CB₁ e produce un effetto psicoattivo più pronunciato rispetto al THC.
La biodisponibilità orale del THC varia normalmente tra il 10% e il 20% e varia a seconda dell’assunzione di cibo.³ I pasti ricchi di grassi sono associati a un tasso di assorbimento più elevato. La biodisponibilità orale è bassa a causa dell’elevata solubilità lipidica e del metabolismo epatico di primo passaggio. I parametri farmacocinetici del CBD orale sono simili a quelli del THC, con una biodisponibilità orale stimata del 6%. Il THC della cannabis terapeutica orale raggiunge un picco di concentrazione ematica dopo circa 3-4 ore, con circa il 30% del picco di concentrazione che rimane 12 ore dopo l’ingestione. ³

Sia il THC che il CBD sono metabolizzati dal sistema del citocromo P450 (CYP). CYP2C9, CYP2C19 e CYP3A4 sono gli enzimi primari nel metabolismo del THC, mentre CYP2C19 e CYP3A4 sono gli enzimi primari nel metabolismo del CBD. Entrambi i cannabinoidi vengono escreti principalmente attraverso le feci, con una certa eliminazione nelle urine. Come per il THC, l’emivita di eliminazione del CBD è stimata in circa 2-5 giorni dopo la somministrazione orale. ^3-5

No. In effetti, il fumo non è raccomandato. ^1,2 Esistono molti modi per inalare o ingerire cannabis terapeutica. Ad esempio, in alternativa al fumo, la cannabis terapeutica può essere inalata attraverso un vaporizzatore. Un vaporizzatore non solo è più sicuro, poiché un paziente non inalerà un prodotto derivante dalla combustione delle infiorescenze, ma è anche più preciso dal punto di vista del dosaggio.

La procedura Foltin Puff è un buon punto di partenza. ⁵ Ha quattro punti chiave:

• Consiglia una temperatura di vaporizzazione di 190ºC o superiore ⁵
• Quando il vaporizzatore è pronto, inalare sul boccaglio per 5 secondi ⁶
• Trattenere il vapore nei polmoni per 10 secondi ⁶
• Espira e attendi dai 10 ai 20 minuti tra le inalazioni

Una procedura standardizzata garantirà una somministrazione più sicura e ridurrà l’inter- e intra-variabilità tra pazienti e somministrazioni.

Un vaporizzatore è un dispositivo che riscalda la cannabis terapeutica sotto forma di infiorescenze. Utilizza una temperatura inferiore rispetto a una fiamma aperta, quindi un vaporizzatore consente ai pazienti di inalare la cannabis sotto forma di vapore, piuttosto che fumare. L’inalazione consente ai cannabinoidi all’interno della pianta di essere volatilizzati con il calore, entrare nel flusso sanguigno e raggiungere il cervello più rapidamente tramite l’inalazione, fornendo così un rapido sollievo dai sintomi. Inoltre, la vaporizzazione evita la combustione e riduce la presenza di sostanze irritanti potenzialmente dannose che possono essere contenute nel fumo di cannabis.

In generale, la cannabis medica destinata all’inalazione agisce più rapidamente e dura un periodo più breve, quindi è più appropriata per i sintomi acuti episodici. Al contrario, la cannabis terapeutica destinata all’uso orale di solito richiede più tempo per agire, ma poi dura per un periodo più lungo, quindi è più appropriata per le condizioni croniche.

Esiste un potenziale rischio di interazioni farmacologiche con i cannabinoidi. ⁴ Può verificarsi un’interazione farmacodinamica con la co-somministrazione di farmaci antispastici, poiché può verificarsi una riduzione del tono muscolare, che porta a un maggior rischio di cadute e lesioni. Interazioni farmacodinamiche, che portano a effetti sul SNC (ad esempio, vertigini, confusione, sedazione, sonnolenza) possono verificarsi quando la cannabis medicinale viene assunta in concomitanza con farmaci che hanno effetti simili sul sistema nervoso centrale, come i depressori del SNC.

Sia il THC che il CBD sono metabolizzati dal sistema del citocromo P450 (CYP). CYP2C9 e CYP3A4 sono gli enzimi primari nel metabolismo del THC, mentre CYP2C19 e CYP3A4 sono gli enzimi primari nel metabolismo del CBD. ^3-5 Gli inibitori di questi enzimi possono aumentare, mentre gli induttori possono diminuire l’esposizione sistemica di cannabinoidi e/o il loro metabolita attivo con conseguente aumento delle reazioni avverse o perdita di efficacia della cannabis terapeutica.

I medici devono monitorare il potenziale aumento delle reazioni avverse correlate ai cannabinoidi quando la cannabis terapeutica viene co-somministrata con inibitori del CYP2C9 (p. es., amiodarone, fluconazolo), CYP2C19 (p. es., ketoconazolo, isoniazide) e CYP3A4 (p. es., ketoconazolo, itraconazolo, claritromicina, ritonavir, eritromicina). ^2,5 Allo stesso modo, i medici devono monitorare l’efficacia potenzialmente ridotta quando la cannabis terapeutica viene co-somministrata con induttori del CYP2C9, CYP2C19 o CYP3A4 (ad es. rifampicina, rifabutina). ^2,5 Infine, i medici devono monitorare le reazioni avverse potenzialmente aumentate associate a substrati di CYP2C9, CYP2C19 o CYP3A4 (ad es. claritromicina, eritromicina) quando la cannabis terapeutica viene co-somministrata con essi. ⁵ Esistono anche potenziali interazioni con principi attivi altamente legati alle proteine e THC. ³

In generale, la cannabis medica destinata all’inalazione agisce più rapidamente e dura un periodo più breve, quindi è più appropriata per i sintomi acuti episodici. Al contrario, la cannabis terapeutica destinata all’uso orale di solito richiede più tempo per agire, ma poi dura per un periodo più lungo, quindi è più appropriata per le condizioni croniche.

La decisione di iniziare o interrompere un farmaco spetta al medico prescrittore, in accordo con il paziente. Detto questo, ci sono diversi studi che dimostrano che i pazienti che iniziano trattamenti a base di cannabis terapeutica per varie condizioni di dolore, finiscono principalmente per sostituire o ridurre la dose di oppioidi.

I dati preclinici mostrano una discreta quantità di prove che suggeriscono un’interazione funzionale tra i sistemi cannabinoidi e oppioidi, sebbene siano necessarie ulteriori ricerche per capire esattamente come i due sistemi comunicano tra loro. Una recente revisione sistematica e meta-analisi di studi preclinici che esaminano la forza delle prove esistenti per l’effetto “risparmio di oppioidi” dei cannabinoidi nel contesto dell’analgesia ha concluso che c’era un significativo effetto di risparmio di oppioidi tra morfina e THC quando co-somministrato, sebbene vi fosse una significativa eterogeneità nei dati. ⁷

Le serie di casi clinici e dati epidemiologici, come le indagini sui pazienti in terapia con cannabis terapeutica, hanno mostrato che gli oppioidi rappresentavano oltre il 40% dei farmaci sostituiti nei pazienti che usavano cannabis terapeutica per il dolore. ^8,9 In un altro studio, oltre il 70% dei pazienti affetti da dolore cronico ha dichiarato di aver sostituito uno o più farmaci con la cannabis terapeutica e di aver sostituito gli oppioidi. ¹⁰