PROVE PER PRODOTTI MEDICINALI A BASE DI CANNABINOIDI

SÌ. Nel database ClinicalTrials.gov, ci sono quasi 700 studi clinici che appaiono quando si cerca “cannabis” o “cannabinoide” o “cannabidiolo” o “THC” come uno dei possibili trattamenti utilizzati nello studio, inclusi oltre 170 studi clinici che erano attivi (sia quelli che reclutavano che quelli che non reclutavano) al 1° settembre 2021.¹ Questa ricerca ha eliminato qualsiasi sperimentazione clinica condotta per valutare l’intossicazione, la dipendenza, l’abuso o il disturbo da uso associati a medicinali a base di cannabinoidi. La maggior parte di questi studi clinici è sponsorizzata da istituzioni o organizzazioni accademiche, sebbene anche le aziende sponsorizzino alcuni studi clinici. Gli studi attivi coprono un’ampia gamma di indicazioni, tra cui disturbi psicotici, molte forme di dolore, ansia, schizofrenia, HIV/AIDS e depressione, nonché una raccolta di studi clinici che valutano il potenziale di dipendenza e gli effetti collaterali della cannabis terapeutica.

In tutto il mondo, diversi centri di Terapia del dolore e organismi scientifici hanno emesso raccomandazioni per l’uso di medicinali a base di cannabis per la gestione del dolore. Nel 2018, la European Pain Federation (EFIC) ha pubblicato un documento di posizione che prevede l’uso di medicinali a base di cannabis come terapia di terza linea per il dolore neuropatico cronico. Per tutte le altre condizioni di dolore cronico (cancro, dolore non neuropatico non oncologico), l’uso di medicinali a base di cannabis dovrebbe essere considerato come una sperimentazione terapeutica individuale. ⁵

Le linee guida che supportano l’uso di medicinali a base di cannabinoidi per la gestione del dolore possono essere diverse in ogni paese. Per informazioni sulle linee guida che supportano l’uso di medicinali a base di cannabinoidi per la gestione del dolore in alcuni paesi, seguire i collegamenti seguenti:

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Il D.M. 9 Novembre 2015 all’art. ⁵ comma 1 allegato tecnico punto 4 riguarda le disposizioni relative all’’uso medico della cannabis

La spasticità muscolare si verifica fino all’80% dei pazienti con sclerosi multipla (SM). La spasticità è causata da citochine, prostaglandine e specie reattive dell’ossigeno che modificano le vie neuronali e portano a fluttuazioni nella funzione del circuito motorio e nel tono muscolare. C’è una grande quantità di prove che il sistema endocannabinoide (SEC) sia coinvolto nella regolazione del tono muscolare e che l’attivazione del SEC con cannabinoidi esogeni possa ridurre la spasticità. Questo effetto è mediato dal recettore CB₁, che porta all’attivazione di un canale K+, all’iperpolarizzazione della membrana neuronale e infine alla diminuzione dell’ipereccitabilità dei neuroni. ⁶

Le formulazioni di cannabis terapeutica sono state studiate anche nella spasticità associata alla SM. Una soluzione orale di cannabis (contenente 2,5 mg di Δ⁹-THC, 1,25 mg di CBD e <5% di altri cannabinoidi), o Δ⁹-THC orale, ha mostrato evidenza di un significativo effetto del trattamento sulla spasticità e sul dolore, con un miglioramento della spasticità. ⁴ Questi risultati sono stati osservati in uno studio di trattamento a lungo termine per entrambe le formulazioni. Le prove disponibili dagli studi clinici suggeriscono che le infiorescenze di cannabis (prove limitate) e alcuni cannabinoidi (dronabinolo, nabiximols e soluzioni orali di THC/CBD) sono associati ad un miglioramento dei sintomi riscontrati nella SM, tra cui spasticità, spasmi, dolore, sonno e sintomi di disfunzione della vescica. Lo stesso è stato osservato in studi con pazienti con lesioni del midollo spinale. ⁴

Diverse società mediche hanno raccomandato l’uso di medicinali a base di cannabis per la spasticità. Nel 2020, l’Accademia Europea di Neurologia (EAN) ha raccomandato il Nabiximols per ridurre la spasticità nei pazienti con SM grave. Questo ha determinato una “forte raccomandazione” basata su “prove di certezza moderata”. Inoltre, l’EAN ha indicato altri prodotti disponibili sotto forma di cannabis terapeutica (ad es. l’estratto della pianta di Cannabis sativa) che potrebbero ridurre la spasticità nei pazienti con SM grave. Si trattava di una “raccomandazione debole” basata su “prove di certezza moderata”. ⁷

Le linee guida a sostegno dell’uso di medicinali a base di cannabinoidi per il trattamento della spasticità possono essere diverse in ciascun paese. Per informazioni sulle linee guida che supportano l’uso di medicinali a base di cannabinoidi per il trattamento della spasticità in alcuni paesi, seguire i collegamenti seguenti:

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Non ci sono linee guida cliniche approvate in Italia, emesse da società mediche o scientifiche.

Una grave perdita di appetito è un sintomo comune di molte malattie croniche ed è spesso associata al cancro e all’HIV/AIDS. La cannabis è stata a lungo associata all’aumento dell’appetito, alla diminuzione della nausea e al miglioramento del gusto del cibo. Ora sappiamo che i cannabinoidi endogeni come l’anandamide aumentano l’appetito grazie alla loro azione sul recettore CB₁. In questo modo, i cannabinoidi aumentano il livello del neuropeptide Y nell’ipotalamo, il che si traduce nella stimolazione della protein- chinasi attivata da AMP, che è direttamente responsabile dei processi di alimentazione.8 Inoltre, ci sono prove che l’anandamide agisce come un “segnale della fame” nell’intestino. Questo segnale viene trasmesso al cervello attraverso il nervo vago. Più recentemente, alcune ricerche hanno dimostrato che i cannabinoidi influenzano la grelina, che di nuovo induce l’appetito. ⁸

Le prove disponibili dagli studi clinici sull’uomo suggeriscono che la cannabis (prove limitate) e il Dronabinol possono aumentare l’appetito e l’apporto calorico e promuovere l’aumento di peso nei pazienti con HIV/AIDS. Le prove a favore del Dronabinol sono contrastanti e gli effetti modesti per i pazienti affetti da cancro. ⁴ Il Dronabinol è disponibile negli Stati Uniti come medicinale a base di cannabinoidi e approvato per l’anoressia associata alla perdita di peso nei pazienti con AIDS e per la nausea e il vomito associati alla chemioterapia antitumorale nei pazienti che non hanno risposto adeguatamente ai trattamenti antiemetici convenzionali. Inoltre, recentemente sono stati pubblicati diversi studi osservazionali condotti su pazienti affetti da cancro, che mostrano un miglioramento della stimolazione dell’appetito con preparati di cannabis terapeutica, principalmente con infiorescenze. ⁴

Sfortunatamente, non ci sono ancora linee guida che raccomandino fortemente l’uso di medicinali a base di cannabinoidi per il trattamento della perdita di appetito. Nel 2010, l’European Palliative Care Research Collaborative ha stabilito che i cannabinoidi possono aumentare l’appetito in pazienti selezionati, ma nel complesso non ci sono prove sufficienti a sostegno del loro uso (livello di raccomandazione: debole negativo; consenso medio 7). ⁹ Nel 2017, l’European Palliative Care Research Collaborative La Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) ha stabilito che il dronabinol (cannabinoide sintetico) può avere il potenziale per aumentare l’appetito nei pazienti con anoressia da cancro. Tuttavia, le prove sono risultate limitate e incoerenti, pertanto ESPEN non è stata in grado di supportare una raccomandazione. ¹⁰

Diverse società mediche hanno emesso raccomandazioni per l’uso di medicinali a base di cannabis per la nausea e il vomito. Le linee guida che supportano l’uso di medicinali a base di cannabinoidi nel trattamento della nausea e del vomito possono essere diverse in ogni paese. Negli Stati Uniti, il National Comprehensive Cancer Network (NCCN) prende in considerazione i cannabinoidi per i pazienti con CINV refrattario o rivoluzionario. sotto:

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Non ci sono linee guida cliniche approvate in Italia, emesse da società mediche o scientifiche.

Da molti anni, la ricerca ha evidenziato un ruolo dei cannabinoidi nell’epilessia. Il sistema endocannabinoide (ECS) regola l’eccitabilità corticale ed è stato suggerito che gli endocannabinoidi possono produrre un effetto stabilizzante sull’equilibrio tra neurotrasmettitori eccitatori e inibitori nel SNC ¹⁵ Nell’epilessia si verifica un cambiamento nell’espressione del recettore CB₁ e del DAGL nell’ippocampo, così come cambiamenti nei livelli di anandamide (endocannabinoidi). ¹⁶ Ciò suggerisce che l’ECS svolge un ruolo nell’epilessia. Oltre all’ECS, il cannabidiolo (CBD) ha altri meccanismi anticonvulsivanti che sembrano essere coinvolti anche nell’epilessia. Il CBD riduce l’ipereccitabilità neuronale attraverso la modulazione di GPR₅₅ e TRPV₁, nonché la modulazione della segnalazione mediata dall’adenosina attraverso l’inibizione dell’assorbimento cellulare dell’adenosina tramite ENT-1. ¹⁶

Nel 2019, il cannabidiolo (Epidyolex ^® ) è stato approvato dall’Autorità europea per i medicinali (EMA) per il trattamento delle convulsioni in pazienti di età pari o superiore a due anni, affetti dalla sindrome di Lennox-Gastaut e dalla sindrome di Dravet, insieme al clobazam. ¹⁷ Si tratta di due rare ed estremamente debilitanti forme di epilessia. L’approvazione si è basata sui risultati di quattro studi clinici condotti su più di 700 pazienti. ¹⁷ Il CBD è risultato essere superiore al placebo nel ridurre la frequenza delle crisi convulsive (tonico-cloniche, toniche, cloniche e atoniche) nei pazienti con sindrome di Dravet e la frequenza delle crisi epilettiche nei pazienti con sindrome di Lennox-Gastaut.
Altri studi (p. es., fase II in aperto o studi osservazionali) sono stati condotti su pazienti pediatrici con epilessia resistente ai farmaci con formulazioni di cannabidiolo che includevano una piccola concentrazione di THC, vale a dire 2 mg/ml di THC:100 mg/ml di CBD, 1: 20 THC:CBD o 1:25 THC:CBD, nel tentativo di dimostrare che i pazienti potrebbero beneficiare delle proprietà antiepilettiche del THC in aggiunta al CBD. ^18-21 In generale questi studi hanno mostrato una buona tollerabilità e si sono aggiunti all’evidenza che i cannabinoidi hanno un ruolo nel trattamento dei bambini con epilessia incontrollata.

Sfortunatamente, poiché il cannabidiolo è stato approvato solo di recente per l’epilessia, non ci sono ancora linee guida che raccomandino fortemente l’uso di medicinali a base di cannabinoidi per il trattamento dell’epilessia.